三田対中店WEB入会フォーム
ご利用上の注意
下記の各記入欄に入会に必要な情報入力の上、送信をお願いいたします。なお、お客さまの個人情報は他の目的では使用いたしません。
WEB入会での申し込みはクレジットカードのみとなります。
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」の項目は記入必須項目です。ご記入いただかないと送信ができません。「
※必須
」以外の項目は任意記入になります。
新春応援キャンペーン!!入会
新春応援キャンペーン!!
・キャンペーン期間 1/8から2/28
・キャンペーン金額 当月日割+¥7,560
・水素水ご成約で専用ボトルプレゼント
通常入会
マスター会員: 当月会費日割り+翌月会費 7,560円(税込)
会員カード発行手数料 3,240円(税込)
事務手数料 2,160円(税込)
入会方法
新春応援キャンペーン!!入会(今ならオススメです!)
通常入会
入会希望日
2019/02/18
2019/02/19
2019/02/20
2019/02/22
2019/02/23
2019/02/24
2019/02/25
2019/02/26
2019/02/27
お支払い金額の計算
入会時に必要な費用は下記の通りです
当月会費(日割り):
翌月会費:
会員カード発行手数料:
事務手数料:
合計:
会員の情報
お名前
※必須
フリガナ
※必須
生年月日
※必須
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緊急連絡先 電話番号
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入会にかかる費用(クレジットカード決済金額)
同意事項
確認しました
会員規約
確認しました
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全て同意の上申し込み致します。
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